Клинические исследование эффективности верхней блефаропластики.

Интершарм 2018
Участие в конгрессе для косметологов — Выставка Интершарм
02.11.2018
Про имплантацию волос
Имплантация волос
06.12.2018

Клиническое исследование с применением конфокальной микроскопии для оценки эффективности верхней блефаропластики, осуществленной посредством плазменного воздействия

Первые признаки старения появляются, как правило, в око­логлазничной области. Па­циенты рассматривают эту область как один из основных акцентов, отвечающих за эстетику лица, поэтому процедуры по ее омоложению проводятся очень часто.

Существует несколько терапевтических и хирургических методов коррекции инволюционных признаков старения, например, лазер­ное омоложение и блефаропластика, однако в последнее время наименее ин­вазивной считается новая альтернативная методика плазменной коррекции или плазменного воздействия.

В лазерной терапии применяется фотонное излучение (с пространствен­ной и временной когерентностью луча) для разрушения, испарения и коагуля­ции тканей, а в электрохирургической/радиоскальпельной терапии для нагре­ва тканей используются радиоволны.

При плазменном воздействии происходит ионизация газов между на­конечником аппарата и кожей. Плазма формируется в наконечнике устройства в виде газообразного вещества, а создаваемая энергия передается в поверхностный слой кожи. Таким обра­зом, осуществляется испарение (сублимация) поверхностного слоя кожи, тоесть непосредственный переход кожи из твердого в газообразное состояние.

При этом нет прямого контакта с кожей. Поскольку зоны электрического пере­хода не создается, электрическое сопротивление кожи не влияет на ее испа­рение. Обрабатываемый участок кожи поглощает тепло, но оно не передается в окружающие ткани или гиподерму.

Безопасность плазменного воздей­ствия на животной модели была проде­монстрирована в работах, в которых авторы по­казали, что плазма меньше повреж­дала соединительнотканную паренхиму, ускоряя процесс заживления по сравнению с электрохирургическим/радиоскальпельным методами. Плаз­менная коррекция применяется в эсте­тической медицине для устранения кисетных морщин, дерматохалазиса верхних век, удаления доброкачествен­ных образований кожи.

Гистологические исследования предусматривают инвазивные процедуры, а результаты получают только по продольному срезу с ча­стичной визуализацией, поэтому об­ласть исследования ограничивается иссеченной областью. Однако пучки коллагена не совпадают с анатомиче­ским расположением традиционных линий релаксации кожи. Кроме того, оценочные методики с использованием иссечения являются одними из самых сложных в эстетической медицине, поскольку после иссечения оста­ются рубцы.

В отличие от гистологического исследования отражающая конфокальная микроскопия (ОКМ) позволяет провести неинвазивную визуализацию клеток и тканей кожи в реальном времени, обеспечивая своеобразную оптическую биопсию.

Отдельные изображения с высоким разрешением дают возможность про­вести послойный анализ эпидермиса в целом и сосочкового слоя дермы. В последнее время ОКМ успешно при­ меняют для оценки изменений кожи вследствие процессов старения и для гистопатологического анализа различ­ных коллагеновых структур.

Цель исследования

Настоящее исследование проведено для оценки клинического эффекта и определения возможности коллагенового ремоделирования кожи верхних век в реальном времени после плазмен­ного воздействия.

Материалы и методы

За 8 месяцев для участия в исследова­нии зарегистрировали 10 пациенток с умеренным или выраженным дермато­халазисом верхних век. Все пациентки были женщинами европеоидной расы в возрасте от 40 до 72 лет.

Критерии включения пациенток в исследование: фототип кожи I–III и наличие умеренной или сильной дряб­лости складки верхнего века по шкале оценки дряблости кожи лица.

Критерии исключения: наличие ин­фекции в активной форме, склонность к образованию гипертрофических рубцов, ранее проведенные медицинские процедуры в данной области (инъекции препаратов на основе ботулотоксинов и филлеров, химический пилинг, лазер­ное лечение и интенсивное импульсное излучение) либо прием пероральных ретиноидов в последние 6 месяцев.

Все пациентки выполнили требования исследования – явились на запла­нированные визиты и прошли процеду­ры визуализации (ни одна пациентка не выбыла из исследования). Все пациент­ки предоставили письменное согласие.

Десяти пациенткам провели по три процедуры плазменной коррекции. Фотографии и изображения ОКМ были получены при первом визите (визит T0) и через 4–6 недель после заключительной процедуры (визит Т1).

Дерматохалазис верхних век оценили и классифицировали в одну из четырех категорий – отсутствует, не­ значительный, умеренный и тяже­лый – в соответствии со шкалой оценки дряблости кожи лица по клиническим изображениям на визитах T0 и T1. Специалист по ОКМ проанализировал изображения и классифицировал кол­лаген на визитах T0 и T1 по одному основному признаку: ретикулярный, грубый, сжатый или перекрученный.

Протокол процедуры

После бережного очищения соответствующего участка ткани наносили анестезирующий крем (крем Emla) на 30 минут. После этого область снова очищали и дезинфицировали раство­ром хлоргексидина биглюконата.
Всем пациенткам в медицинском кабинете провели процедуру с помо­щью инструмента Plex­R (V­Skin Medical Beauty AG, Германия). Процедуру проводил один и тот же врач.

Plex-R – это беспроводное микрохирургическое устройство с ручным управлением, выбранное в первую очередь потому, что энергия передается в жидкость в поверхностном слое кожи без передачи тепла в глазные ткани.

Устройство установили в режим об­ работки одиночного участка (поточеч­ный) и провели процедуру, обрабаты­вая одну точку не дольше двух секунд, причем точки располагались в непо­средственной близости друг к другу. Точки не пересекались друг с другом. Плазменное воздействие проводили на излишнем кожном лоскуте в ходе трех сеансов с интервалом в 30 дней. На каждом сеансе обрабатывали площадь, равную 30% поверхности верхнего века. Боковые участки века обрабатывали на первом сеансе, на втором переходили к центральному участку, а медиальную поверхность обрабатывали на третьем (заключительном) сеансе (рис. 1).

Сразу же после процедуры наноси­ли гипоаллергенный флюид (Toleriane Teint, La Roche Posay, Франция), что­ бы защитить обработанную область и устранить видимые признаки манипу­ляций (корочки).

Пациенткам предоставили инструкцию по уходу за обработанной кожей после процедуры: промывать обработанный участок исключительно ней­тральным мылом, раз в день дезинфицировать и ежедневно наносить гипоаллергенный флюид до тех пор, пока корочка не отпадет сама собой; не пытаться соскоблить корочку самосто­ятельно и в течение как минимум одно­го месяца не подвергать обработанную область воздействию солнца.


Рис. 1. Примеры обработки участков (точек) в виде треугольника. Процеду­ра не проводится у самого основания морщин или на глубоких морщинах. Области, обрабатываемые во время трех сеансов, обозначены точками разных цветов: боковая область (чер­ные точки) – на первом сеансе, цен­тральная область (голубые точки) – на втором сеансе и медиальная область (зеленые точки) – на третьем сеансе.

Результаты

Клинические изображения были оце­нены с точки зрения уменьшения вы­раженности дерматохалазиса верхнего века по девятибалльной шкале оценки дряблости кожи лица: отсутствует (0), незначительный (1–3), умеренный (4–6) и тяжелый (7–9). Изображения оценивал независимый дерматолог, работающий с обезличенными данны­ми, не причастный к процедурам или процессу получения изображения, на основе проекций с разных сеансов, представленных на экране, причем изображения были представлены в случай­ном порядке.

Изображения отражающей конфокальной микроскопии проанализировал специалист в области ОКМ­визу­ализации, которому не были разгла­шены клинические и демографические данные. Изображения были класси­фицированы по характеристикам наблюдаемого коллагена в поверхност­ном слое дермы в диапазоне от 80 до 120 мкм. Для первичной классифика­ции преобладающей модели изменения коллагена использовали четыре разные модели процесса старения кожи на ви­зитах T0 и T1. Ретикулярный коллаген (рис. 2A), как правило, наблюдается в молодой здоровой коже, не повреж­денной солнечным светом. Он состоит из светлых тонких волокнистых струк­тур, формирующих паутинообразный профиль.

Сжатый коллаген (рис. 2Б) характеризуется различной степенью дегенерации коллагена и соответ­ствует крупным гипорефракционным пятнам аморфного и гипорефракци­онного материала. Грубый коллаген (рис. 2В) представлен дегенерацией коллагена различной степени и со­ответствует крупным нитеобразным структурам с тенденцией к уплотне­нию. Паутинообразный профиль все еще наблюдается, однако при этом отмечается более крупное и неравно­ мерное межузловое пространство.

Перекрученный коллаген (рис. 2Г) представлен фрагментированными во­локнами с сильным солнечным эласто­зом и соответствует толстым и волни­стым волокнам, иногда формирующим компактные массы, причем отдельные волокна коллагена различить уже невозможно.

Дальнейшее наблюдение за паци­ентками предусматривало заключи­тельный визит к дерматологу через 30–45 дней (визит T1) после третьей процедуры плазменного воздействия. По каждой пациентке собирали данные о периоде заживления корочки, возник­новении эритемы и отеков, полученные лично от пациента и по наблюдениям дерматолога.

Демографические, дооперационные или послеоперационные клинические данные и оценки ОКМ представлены в таблице.

На первоначальном визите (T0) в соответствии с клинической шкалой дерматохалазиса верхнего века у 4 па­циенток состояние было расценено как умеренное, а у 6 – как тяжелое. С кли­нической точки зрения на визите T1 у всех пациенток после нехирургической блефаропластики отмечалось улуч­шение состояния верхних век (рис. 3). Улучшение в соответствии со шкалой оценки дряблости кожи лица отмеча­лось у всех пациенток. У 7 пациенток отмечалось улучшение на 3 балла, у двух – на 2 балла, у одной – на 1 балл. В целом отмечалось среднее клиниче­ ское улучшение на 2,6 балла.

Значительных побочных эффектов не наблюдалось. Краткосрочный отек умеренной степени непосредственно после процедуры отмечался у всех па­циенток (рис. 4). Заживление с отхож­дением корочек наблюдалось через 3–7 дней. Эритема обработанной об­ласти длилась в течение 25–40 дней. Ни у одной пациентки не возникло гиперпигментации.

При первоначальном визите (T0) преобладающим коллагеновым про­филем, наблюдаемым с помощью ОКМ, был диагностирован сжатый коллаген у 6 пациенток и грубый коллаген у 4 па­циенток. На визите Т1 преобладающим коллагеновым профилем у всех 10 пациенток были длинные прямые волокна (рис. 5).

Рис. 2. Архитектура дермального матрикса по результатам отражающей кон­фокальной микроскопии (ОКМ): ретикулярный коллаген (A); сжатый коллаген с наличием крупных гипорефракционных пятен аморфного и гипорефракционного материала (обозначены звездочками) (Б); грубый коллаген (В); перекрученный коллаген с наличием толстых и волнистых волокон, которые иногда формируют компактные массы (обозначены стрелками) (Г). Масштабная линейка – 50 мкм

Таблица. Демографические данные и характеристики верхнего века всех пациенток, принимавших участие в исследовании, с улучшениями по клиническими изображениям и по данным ОКМ

 

Пациент

Возраст, лет Фототип кожи Дермато­ халазис века, Т0 Преобладающий коллагеновый профиль, T0 Дермато­ халазис века,T1 Преобладающий коллагеновый профиль, T1 Время до заживления корки, дней Время до заживления эритемы, дней Отек, дней Гиперпиг­ ментация
1 69 II 8 Сжатый 6 Длинные прямые волокна 5 28 2 Нет
2 55 II 7 Грубый 4 Длинные прямые волокна 7 40 2 Нет
3 52 I 6 Сжатый 3 Длинные прямые волокна 6 30 3 Нет
4 58 III 7 Сжатый 5 Длинные прямые волокна 4 35 2 Нет
5 72 II 8 Сжатый 7 Длинные прямые волокна 3 28 3 Нет
6 56 III 6 Сжатый 3 Длинные прямые волокна 6 36 2 Нет
7 40 I 7 Грубый 4 Длинные прямые волокна 7 36 3 Нет
8 65 II 8 Грубый 5 Длинные прямые волокна 3 30 2 Нет
9 48 II 6 Сжатый 3 Длинные прямые волокна 5 28 2 Нет
10 59 II 6 Сжатый 3 Длинные прямые волокна 6 30 2 Нет

Примеры устранения асимметрии аппаратом ПлексР

Рис. 3. Примеры клинического улучшения после трех сеансов плазменного воздействия. Обратите внимание на устранение асимметрии

Рис. 4. Отек на следующий день после процедуры. Корочка почти не образова­лась благода­ря нанесению флюида

Рис. 5. Архитектура дермального матрикса, наблюдаемая с помощью метода отражающей конфокальной микроскопии (ОКМ) у пациенток 1 и 2. При перво­начальном визите (T0) наблюдаются признаки старения кожи, характеризующиеся разной степенью дегенерации коллагена: у пациентки 1 (T0 pt1) коллаген классифицирован как сжатый (обозначен звездочкой), а у пациентки 2 (T0 pt2) – как грубый (обозначен стрелкой). На визите T1 у обеих пациенток отмечался интенсивный процесс коллагенового ремоделирования – обнаружены блестящие длинные волокна с параллельной ориентацией: у пациентки 1 (T1 pt1) и у паци­ентки 2 (T1 pt2). Масштабная линейка – 50 мкм.

Обсуждение

Существует множество способов устра­нения дерматохалазиса века, включая инвазивные и неинвазивные технологии. Ту или иную методику выбирают в зависимости от рисков для здоровья пациента, предпочтений самого паци­ента и от опыта врача.

Плазменная коррекция – это ми­нимально инвазивная технология, обретающая в настоящее время все боль­шую популярность, однако научных данных о ее эффективности пока еще недостаточно.

Хирургическая блефаропластика все еще широко применяется для ус­транения дерматохалазиса верхних век и обеспечивает прекрасные результаты при условии высокого профессиона­лизма пластического хирурга. Однако ее применение все же ограничено ввиду определенных противопоказаний, свя­занных с сопутствующими заболевани­ями пациентов.

Хирургическую блефаропластику связывают с несколькими крайне редко возникающими осложне­ниями, такими как эктропион (выворот слизистой оболочки века вследствие чрезмерной коррекции), потеря зрения (вследствие ретробульбарных гематом 0,005% или перфорации глазного яблока) и диплопия (вследствие нарушенной подвижности мышц глазного яблока). В списке осложнений также – эрозия роговицы, лагофтальм (3%), флегмона (2%), послеблефаропластический птоз (3%), синдром сухости глаз, неправиль­ное положение нижнего века, хемоз, асимметрия (7%) и рубцевание (5%).

Пациенты все чаще отдают пред­почтение нехирургической коррекции кожи верхних и нижних век из­-за высо­ких рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Результаты примене­ния лазерных процедур демонстрируют меньшее количество осложнений по сравнению с хирургическим вмеша­тельством.

Однако во избежание на­несения вреда глазам от прямого или непрямого воздействия лазерного луча как пациенту, так и оператору, требуют­ся специальные средства защиты глаз, которые вставляются непосредственно в глаза между верхним и нижним ве­ками, что зачастую создает неудобства для пациентов. В настоящее время проводятся многочисленные исследования с целью поиска наилучшей из методик нехирургической коррекции век с ми­нимальными побочными эффектами и рисками.

По сравнению с воздействием моно­полярного радиоскальпельного аппара­та основным преимуществом плазмен­ной коррекции является то, что через тело пациента не передается электриче­ский ток, благодаря чему эту процедуру можно использовать даже у пациентов с кардиостимуляторами.

По сравне­нию с лазером плазменная коррекция предполагает воздействие лишь в по­верхностном слое кожи без контакта с базальной мембраной, поэтому риск последующего ухудшения зрения или травмы глаз минимальный. Основными преимуществами данной методики яв­ляются, таким образом, минимальные противопоказания, уменьшение болей во время манипуляции, быстрота про­ ведения процедуры и быстрое восста­новление, а также прекрасное соотно­шение цены и эффективности.

Для описываемого исследования были выбраны пациентки с фототипом кожи I–III. Авторы исследования не имеют опыта проведения процедуры пациентам с более темными фототипа­ми кожи и предполагают, что гиперпигментация может стать проблемным мо­ментом. Неопубликованные данные же свидетельствуют о том, что плазменное воздействие может быть эффективным и для фототипов IV–VI, однако для под­тверждения этих предположений требуется дальнейшее изучение.

Настоящее исследование осущест­влено для оценки клинического улуч­шения и коллагенового ремоделирования дерматохалазиса верхних век после осуществления плазменного воздействия (нехирургической блефа­ ропластики) в соответствии с клиническими изображениями и данными ОКМ.

Гистологический анализ не проводился во избежание появления рубцов после биопсии, отсутствие которых особенно важно для эстетических процедур. Для оценки морфологии кожи была выбрана методика ОКМ благодаря ее неинва­зивной природе. Если бы можно было провести биопсию, не оставляя рубцов, она была бы предпочтительной методи­ кой оценки, поскольку гистологический анализ дает намного больше информа­ции, чем ОКМ.

В настоящем исследовании клини­ческие изображения и данные ОКМ на первоначальном визите демонстриро­вали дегенерацию коллагена, вслед­ствие которой и возникает дерматохалазис верхних век. Это исследование является первым по оценке ремоде­лирования коллагена по данным ОКМ после плазменного воздействия, хотя и на небольшой выборке пациентов.

Данные отражающей конфокальной микроскопии свидетельствуют о том, что положительные клинические ре­зультаты нехирургической блефаропла­ стики методом плазменной коррекции связаны с реорганизацией и ремодели­рованием коллагена в новые толстые блестящие волокна с параллельной ориентацией.

Мы предполагаем, что утолщенный и параллельно ориентиро­ванный коллаген способен обеспечить натяжение в коже, следствием чего и является устранение дерматохалазиса без потери ткани. Подобные измене­ния также наблюдались после сеан­сов фракционной лазерной шли­фовки.

В описанном исследовании улуч­шение клинической оценки всего на один балл отмечалось лишь у одной, самой старшей пациентки. Вследствие этого можно сделать предположение, что механизм коллагенового ремоде­лирования зависит от возраста паци­ентов. Кроме того, хотя плазменная коррекция не является альтернативой хирургии, эту методику можно использовать у пациентов, у которых имеются противопоказания к другим методам, а также для улучшения результатов пре­дыдущих традиционных хирургических вмешательств.

В исследование включили лишь па­циенток с умеренным и сильным дерма­тохалазисом верхних век. Дальнейшее наблюдение было минимальным, поэтому требуются дополнительные иссле­дования на большей выборке пациентов с более разнообразными фототипами кожи, а также с проведением длитель­ного наблюдения в отдаленном перио­де времени. Кроме того, изображения ОКМ не дают информации о составе дермального матрикса. Исследования ex vivo или in vivo с применением муль­тифотонной микроскопии могут в даль­нейшем помочь выявить последующие химические и/или биомолекулярные изменения.

Выводы

Плазменное воздействие в описанном пилотном исследовании по результатам ОКМ демонстрирует многообещающие эффекты ремоделирования коллагена верхних век, а также клиническое улучшение внешнего вида кожи у всех паци­енток и отсутствие серьезных побочных эффектов.

Данное исследование свидетель­ствует, что плазменная коррекция мо­жет быть эффективным решением для устранения дерматохалазиса верхних век, однако для подтверждения ее эффективности требуется дальнейшее изучение.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *