Первые признаки старения появляются, как правило, в окологлазничной области. Пациенты рассматривают эту область как один из основных акцентов, отвечающих за эстетику лица, поэтому процедуры по ее омоложению проводятся очень часто.
Существует несколько терапевтических и хирургических методов коррекции инволюционных признаков старения, например, лазерное омоложение и блефаропластика, однако в последнее время наименее инвазивной считается новая альтернативная методика плазменной коррекции или плазменного воздействия.
В лазерной терапии применяется фотонное излучение (с пространственной и временной когерентностью луча) для разрушения, испарения и коагуляции тканей, а в электрохирургической/радиоскальпельной терапии для нагрева тканей используются радиоволны.
При плазменном воздействии происходит ионизация газов между наконечником аппарата и кожей. Плазма формируется в наконечнике устройства в виде газообразного вещества, а создаваемая энергия передается в поверхностный слой кожи. Таким образом, осуществляется испарение (сублимация) поверхностного слоя кожи, тоесть непосредственный переход кожи из твердого в газообразное состояние.
При этом нет прямого контакта с кожей. Поскольку зоны электрического перехода не создается, электрическое сопротивление кожи не влияет на ее испарение. Обрабатываемый участок кожи поглощает тепло, но оно не передается в окружающие ткани или гиподерму.
Гистологические исследования предусматривают инвазивные процедуры, а результаты получают только по продольному срезу с частичной визуализацией, поэтому область исследования ограничивается иссеченной областью. Однако пучки коллагена не совпадают с анатомическим расположением традиционных линий релаксации кожи. Кроме того, оценочные методики с использованием иссечения являются одними из самых сложных в эстетической медицине, поскольку после иссечения остаются рубцы.
В отличие от гистологического исследования отражающая конфокальная микроскопия (ОКМ) позволяет провести неинвазивную визуализацию клеток и тканей кожи в реальном времени, обеспечивая своеобразную оптическую биопсию.
Отдельные изображения с высоким разрешением дают возможность провести послойный анализ эпидермиса в целом и сосочкового слоя дермы. В последнее время ОКМ успешно при меняют для оценки изменений кожи вследствие процессов старения и для гистопатологического анализа различных коллагеновых структур.
Настоящее исследование проведено для оценки клинического эффекта и определения возможности коллагенового ремоделирования кожи верхних век в реальном времени после плазменного воздействия.
За 8 месяцев для участия в исследовании зарегистрировали 10 пациенток с умеренным или выраженным дерматохалазисом верхних век. Все пациентки были женщинами европеоидной расы в возрасте от 40 до 72 лет.
Критерии включения пациенток в исследование: фототип кожи I–III и наличие умеренной или сильной дряблости складки верхнего века по шкале оценки дряблости кожи лица.
Критерии исключения: наличие инфекции в активной форме, склонность к образованию гипертрофических рубцов, ранее проведенные медицинские процедуры в данной области (инъекции препаратов на основе ботулотоксинов и филлеров, химический пилинг, лазерное лечение и интенсивное импульсное излучение) либо прием пероральных ретиноидов в последние 6 месяцев.
Все пациентки выполнили требования исследования – явились на запланированные визиты и прошли процедуры визуализации (ни одна пациентка не выбыла из исследования). Все пациентки предоставили письменное согласие.
Десяти пациенткам провели по три процедуры плазменной коррекции. Фотографии и изображения ОКМ были получены при первом визите (визит T0) и через 4–6 недель после заключительной процедуры (визит Т1).
Дерматохалазис верхних век оценили и классифицировали в одну из четырех категорий – отсутствует, не значительный, умеренный и тяжелый – в соответствии со шкалой оценки дряблости кожи лица по клиническим изображениям на визитах T0 и T1. Специалист по ОКМ проанализировал изображения и классифицировал коллаген на визитах T0 и T1 по одному основному признаку: ретикулярный, грубый, сжатый или перекрученный.
После бережного очищения соответствующего участка ткани наносили анестезирующий крем (крем Emla) на 30 минут. После этого область снова очищали и дезинфицировали раствором хлоргексидина биглюконата.
Всем пациенткам в медицинском кабинете провели процедуру с помощью инструмента PlexR (VSkin Medical Beauty AG, Германия). Процедуру проводил один и тот же врач.
Plex-R – это беспроводное микрохирургическое устройство с ручным управлением, выбранное в первую очередь потому, что энергия передается в жидкость в поверхностном слое кожи без передачи тепла в глазные ткани.
Устройство установили в режим об работки одиночного участка (поточечный) и провели процедуру, обрабатывая одну точку не дольше двух секунд, причем точки располагались в непосредственной близости друг к другу. Точки не пересекались друг с другом. Плазменное воздействие проводили на излишнем кожном лоскуте в ходе трех сеансов с интервалом в 30 дней. На каждом сеансе обрабатывали площадь, равную 30% поверхности верхнего века. Боковые участки века обрабатывали на первом сеансе, на втором переходили к центральному участку, а медиальную поверхность обрабатывали на третьем (заключительном) сеансе (рис. 1).
Сразу же после процедуры наносили гипоаллергенный флюид (Toleriane Teint, La Roche Posay, Франция), что бы защитить обработанную область и устранить видимые признаки манипуляций (корочки).
Пациенткам предоставили инструкцию по уходу за обработанной кожей после процедуры: промывать обработанный участок исключительно нейтральным мылом, раз в день дезинфицировать и ежедневно наносить гипоаллергенный флюид до тех пор, пока корочка не отпадет сама собой; не пытаться соскоблить корочку самостоятельно и в течение как минимум одного месяца не подвергать обработанную область воздействию солнца.
Клинические изображения были оценены с точки зрения уменьшения выраженности дерматохалазиса верхнего века по девятибалльной шкале оценки дряблости кожи лица: отсутствует (0), незначительный (1–3), умеренный (4–6) и тяжелый (7–9). Изображения оценивал независимый дерматолог, работающий с обезличенными данными, не причастный к процедурам или процессу получения изображения, на основе проекций с разных сеансов, представленных на экране, причем изображения были представлены в случайном порядке.
Изображения отражающей конфокальной микроскопии проанализировал специалист в области ОКМвизуализации, которому не были разглашены клинические и демографические данные. Изображения были классифицированы по характеристикам наблюдаемого коллагена в поверхностном слое дермы в диапазоне от 80 до 120 мкм. Для первичной классификации преобладающей модели изменения коллагена использовали четыре разные модели процесса старения кожи на визитах T0 и T1. Ретикулярный коллаген (рис. 2A), как правило, наблюдается в молодой здоровой коже, не поврежденной солнечным светом. Он состоит из светлых тонких волокнистых структур, формирующих паутинообразный профиль.
Сжатый коллаген (рис. 2Б) характеризуется различной степенью дегенерации коллагена и соответствует крупным гипорефракционным пятнам аморфного и гипорефракционного материала. Грубый коллаген (рис. 2В) представлен дегенерацией коллагена различной степени и соответствует крупным нитеобразным структурам с тенденцией к уплотнению. Паутинообразный профиль все еще наблюдается, однако при этом отмечается более крупное и неравно мерное межузловое пространство.
Перекрученный коллаген (рис. 2Г) представлен фрагментированными волокнами с сильным солнечным эластозом и соответствует толстым и волнистым волокнам, иногда формирующим компактные массы, причем отдельные волокна коллагена различить уже невозможно.
Дальнейшее наблюдение за пациентками предусматривало заключительный визит к дерматологу через 30–45 дней (визит T1) после третьей процедуры плазменного воздействия. По каждой пациентке собирали данные о периоде заживления корочки, возникновении эритемы и отеков, полученные лично от пациента и по наблюдениям дерматолога.
Демографические, дооперационные или послеоперационные клинические данные и оценки ОКМ представлены в таблице.
На первоначальном визите (T0) в соответствии с клинической шкалой дерматохалазиса верхнего века у 4 пациенток состояние было расценено как умеренное, а у 6 – как тяжелое. С клинической точки зрения на визите T1 у всех пациенток после нехирургической блефаропластики отмечалось улучшение состояния верхних век (рис. 3). Улучшение в соответствии со шкалой оценки дряблости кожи лица отмечалось у всех пациенток. У 7 пациенток отмечалось улучшение на 3 балла, у двух – на 2 балла, у одной – на 1 балл. В целом отмечалось среднее клиниче ское улучшение на 2,6 балла.
Значительных побочных эффектов не наблюдалось. Краткосрочный отек умеренной степени непосредственно после процедуры отмечался у всех пациенток (рис. 4). Заживление с отхождением корочек наблюдалось через 3–7 дней. Эритема обработанной области длилась в течение 25–40 дней. Ни у одной пациентки не возникло гиперпигментации.
При первоначальном визите (T0) преобладающим коллагеновым профилем, наблюдаемым с помощью ОКМ, был диагностирован сжатый коллаген у 6 пациенток и грубый коллаген у 4 пациенток. На визите Т1 преобладающим коллагеновым профилем у всех 10 пациенток были длинные прямые волокна (рис. 5).
Пациент
№ |
Возраст, лет | Фототип кожи | Дермато халазис века, Т0 | Преобладающий коллагеновый профиль, T0 | Дермато халазис века,T1 | Преобладающий коллагеновый профиль, T1 | Время до заживления корки, дней | Время до заживления эритемы, дней | Отек, дней | Гиперпиг ментация |
1 | 69 | II | 8 | Сжатый | 6 | Длинные прямые волокна | 5 | 28 | 2 | Нет |
2 | 55 | II | 7 | Грубый | 4 | Длинные прямые волокна | 7 | 40 | 2 | Нет |
3 | 52 | I | 6 | Сжатый | 3 | Длинные прямые волокна | 6 | 30 | 3 | Нет |
4 | 58 | III | 7 | Сжатый | 5 | Длинные прямые волокна | 4 | 35 | 2 | Нет |
5 | 72 | II | 8 | Сжатый | 7 | Длинные прямые волокна | 3 | 28 | 3 | Нет |
6 | 56 | III | 6 | Сжатый | 3 | Длинные прямые волокна | 6 | 36 | 2 | Нет |
7 | 40 | I | 7 | Грубый | 4 | Длинные прямые волокна | 7 | 36 | 3 | Нет |
8 | 65 | II | 8 | Грубый | 5 | Длинные прямые волокна | 3 | 30 | 2 | Нет |
9 | 48 | II | 6 | Сжатый | 3 | Длинные прямые волокна | 5 | 28 | 2 | Нет |
10 | 59 | II | 6 | Сжатый | 3 | Длинные прямые волокна | 6 | 30 | 2 | Нет |
Существует множество способов устранения дерматохалазиса века, включая инвазивные и неинвазивные технологии. Ту или иную методику выбирают в зависимости от рисков для здоровья пациента, предпочтений самого пациента и от опыта врача.
Плазменная коррекция – это минимально инвазивная технология, обретающая в настоящее время все большую популярность, однако научных данных о ее эффективности пока еще недостаточно.
Хирургическая блефаропластика все еще широко применяется для устранения дерматохалазиса верхних век и обеспечивает прекрасные результаты при условии высокого профессионализма пластического хирурга. Однако ее применение все же ограничено ввиду определенных противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями пациентов.
Хирургическую блефаропластику связывают с несколькими крайне редко возникающими осложнениями, такими как эктропион (выворот слизистой оболочки века вследствие чрезмерной коррекции), потеря зрения (вследствие ретробульбарных гематом 0,005% или перфорации глазного яблока) и диплопия (вследствие нарушенной подвижности мышц глазного яблока). В списке осложнений также – эрозия роговицы, лагофтальм (3%), флегмона (2%), послеблефаропластический птоз (3%), синдром сухости глаз, неправильное положение нижнего века, хемоз, асимметрия (7%) и рубцевание (5%).
Пациенты все чаще отдают предпочтение нехирургической коррекции кожи верхних и нижних век из-за высоких рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Результаты применения лазерных процедур демонстрируют меньшее количество осложнений по сравнению с хирургическим вмешательством.
Однако во избежание нанесения вреда глазам от прямого или непрямого воздействия лазерного луча как пациенту, так и оператору, требуются специальные средства защиты глаз, которые вставляются непосредственно в глаза между верхним и нижним веками, что зачастую создает неудобства для пациентов. В настоящее время проводятся многочисленные исследования с целью поиска наилучшей из методик нехирургической коррекции век с минимальными побочными эффектами и рисками.
По сравнению с воздействием монополярного радиоскальпельного аппарата основным преимуществом плазменной коррекции является то, что через тело пациента не передается электрический ток, благодаря чему эту процедуру можно использовать даже у пациентов с кардиостимуляторами.
По сравнению с лазером плазменная коррекция предполагает воздействие лишь в поверхностном слое кожи без контакта с базальной мембраной, поэтому риск последующего ухудшения зрения или травмы глаз минимальный. Основными преимуществами данной методики являются, таким образом, минимальные противопоказания, уменьшение болей во время манипуляции, быстрота про ведения процедуры и быстрое восстановление, а также прекрасное соотношение цены и эффективности.
Для описываемого исследования были выбраны пациентки с фототипом кожи I–III. Авторы исследования не имеют опыта проведения процедуры пациентам с более темными фототипами кожи и предполагают, что гиперпигментация может стать проблемным моментом. Неопубликованные данные же свидетельствуют о том, что плазменное воздействие может быть эффективным и для фототипов IV–VI, однако для подтверждения этих предположений требуется дальнейшее изучение.
Настоящее исследование осуществлено для оценки клинического улучшения и коллагенового ремоделирования дерматохалазиса верхних век после осуществления плазменного воздействия (нехирургической блефа ропластики) в соответствии с клиническими изображениями и данными ОКМ.
Гистологический анализ не проводился во избежание появления рубцов после биопсии, отсутствие которых особенно важно для эстетических процедур. Для оценки морфологии кожи была выбрана методика ОКМ благодаря ее неинвазивной природе. Если бы можно было провести биопсию, не оставляя рубцов, она была бы предпочтительной методи кой оценки, поскольку гистологический анализ дает намного больше информации, чем ОКМ.
В настоящем исследовании клинические изображения и данные ОКМ на первоначальном визите демонстрировали дегенерацию коллагена, вследствие которой и возникает дерматохалазис верхних век. Это исследование является первым по оценке ремоделирования коллагена по данным ОКМ после плазменного воздействия, хотя и на небольшой выборке пациентов.
Данные отражающей конфокальной микроскопии свидетельствуют о том, что положительные клинические результаты нехирургической блефаропла стики методом плазменной коррекции связаны с реорганизацией и ремоделированием коллагена в новые толстые блестящие волокна с параллельной ориентацией.
Мы предполагаем, что утолщенный и параллельно ориентированный коллаген способен обеспечить натяжение в коже, следствием чего и является устранение дерматохалазиса без потери ткани. Подобные изменения также наблюдались после сеансов фракционной лазерной шлифовки.
В описанном исследовании улучшение клинической оценки всего на один балл отмечалось лишь у одной, самой старшей пациентки. Вследствие этого можно сделать предположение, что механизм коллагенового ремоделирования зависит от возраста пациентов. Кроме того, хотя плазменная коррекция не является альтернативой хирургии, эту методику можно использовать у пациентов, у которых имеются противопоказания к другим методам, а также для улучшения результатов предыдущих традиционных хирургических вмешательств.
В исследование включили лишь пациенток с умеренным и сильным дерматохалазисом верхних век. Дальнейшее наблюдение было минимальным, поэтому требуются дополнительные исследования на большей выборке пациентов с более разнообразными фототипами кожи, а также с проведением длительного наблюдения в отдаленном периоде времени. Кроме того, изображения ОКМ не дают информации о составе дермального матрикса. Исследования ex vivo или in vivo с применением мультифотонной микроскопии могут в дальнейшем помочь выявить последующие химические и/или биомолекулярные изменения.
Плазменное воздействие в описанном пилотном исследовании по результатам ОКМ демонстрирует многообещающие эффекты ремоделирования коллагена верхних век, а также клиническое улучшение внешнего вида кожи у всех пациенток и отсутствие серьезных побочных эффектов.
Данное исследование свидетельствует, что плазменная коррекция может быть эффективным решением для устранения дерматохалазиса верхних век, однако для подтверждения ее эффективности требуется дальнейшее изучение.